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爲了您能及時、準確地得到專家的解答，請您認真、詳細地填寫下列表單。我們將儘快給您滿意的答復。如果您不知道應如何填寫，可參照此"範例"。
一、病情資料：（請詳細描述病情及症狀，以便於我們的醫生準確診斷病情）
患者姓名： * 必填
患者性別： * 必填
患者年齡： * 必填
所在省份： * 必填
疾病科室： * 必填
患病時間： * 必填
患病面積：* 必填（請不要使用"很大"等摸糊的詞。可以使用例如："8*8釐米2塊"、"半個手掌大小1塊"等能清晰表述病情的詞語。如果是"全身"患病的患者，可在任意一欄中注明即可，不必每欄都填寫）
面部：
頭部：
頸部：
肩部：
前胸：
後背：
腹部：
腰部：
腋下：
手臂：
手部：
臀部：
腿部：
腳部：
陰部：
其他：
症狀：（如果您的病尚未確診，請詳細寫明您的症狀）。
其他慢性疾病：（如果有其他慢性疾病，例如：乙肝、高血壓、心臟病等，請在此注明）
問題：（如有疑問請在此填寫）

二、您的聯繫方法：（請準確填寫您的聯繫方法，以便於您可以及時收到醫師的解答。）
1、E-mail:
2、通迅地址：郵編：姓名：* 必填
3、傳真： - 姓名：

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