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一、病情资料：（请详细描述病情及症状，以便于我们的医生准确诊断病情）
	患者姓名： * 必填
	患者性别：* 必填
	患者年龄： * 必填
	所在区域： * 必填
	疾病科室： * 必填
	患病时间： * 必填
	患病面积： * 必填（请不要使用“很大、很小”等模糊的词语。可以使用例如：“8*8厘米2块、半个手掌大小1块”等能清晰表述病情的词语。患病部位的不同对医生制定治疗方案也有影响，所以请详细写明。）
		面部（额头、鼻子、下颌）：
		面部（上眼皮、耳内）：
		面部（除上述的其它部位）：
		头部（指头发覆盖的部位）：
		颈部、双臂、双腿：
		手部、脚部：
		肩、胸、腹：
		腰、背、腋、臀：
		阴部、肛门：
		其它部位：
	症状：（如果您的病尚未确诊，请详细写明您的症状）
	其它慢性疾病：（如果同时患有其它慢性疾病，例如：乙肝、心脏病等，请在此注明）
	问题：（如有疑问请在此填写）

二、您的联系方法：（我们会用电子信箱为给及时回复。其它的联系方法不能保证您得到及时的答复。）
	E-mail: * 必填（如果您没有电子邮箱可以在这里免费申请）
	地址：邮编：收信人：
	电话： - 姓名：
	其它联系方法：